……………….. को छोरा/छोरी/पति/पत्नी………………………….जिल्ला……………….गा.पा./न.पा.वडा नं. …… बस्ने ………………..कानाउँमा………… जिल्ला अदालतबाट जारी भएको एक्काईस दिने म्याद

…………………..बादी र………………प्रतिबादी भएको……………मुद्दामा ………………..अदालतबाटमिति ………………….मा………………… (के गर्ने गरी अन्तिम फैसला भएको छ सोही विवरणसंक्षिप्त रूपमा उल्लेख गर्ने) गर्ने गरी अन्तिम फैसला भएकोले सो फैसला कार्यान्वयन गर्ने प्रयोजनको लागिउपस्थित हुन यो म्याद जारी गरिएको छ । तपाईँले यो म्याद बुझिलिएको वा कानूनको रीत पुर्याई टाँस भएको मितिलेबाटाका म्याद बाहेक एक्काइस दिनभित्र यस अदालतमा आफैँ उपस्थित हुन आउनु वा आफ्नो कानून व्यवसायी वा वारिस मुकररगरी पठाउनु होला । म्यादभित्र अदालतमा उपस्थित हुन नआए कानून बमोजिम हुनेछ ।

सम्बन्धित कर्मचारीको,–

दस्तखतः

नामः

पदः

इति सम्वत् २०…….. साल…………..महिना……………गते रोज……… शुभम् ।